（医疗纠纷）原告张艳华、雷智武与被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷

原告张艳华、雷智武与被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

武汉市武昌区人民法院

民事判决书

（2015）鄂武昌民初字第03311号

原告：张艳华（系死者雷战之妻）。

原告：雷智武（系死者雷战之子）。

两原告共同委托代理人：叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师。特别授权。

被告：武汉大学中南医院，住所地：湖北省武汉市武昌区东湖路169号。

法定代表人：王行环，副院长。

委托代理人：芦江，湖北建盛律师事务所律师。一般授权。

委托代理人：陈飞，医院员工。一般授权。

本院于2015年8月7日立案受理原告张艳华、雷智武与被告武汉大学中南医院（以下简称“中南医院”）医疗损害责任纠纷一案，由审判员王葵担任审判长与人民陪审员李晓艳、王文兴组成合议庭，于2015年9月23日公开开庭审理，原告张艳华及雷智武及其共同委托代理人叶鹏、被告中南医院委托代理人芦江、陈飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告张艳华、雷智武共同诉称：2010年8月13日，患者雷战因“间断发热伴干咳、胸闷3周”到被告中南医院治疗，门诊以“骨髓增生异常综合征、肺部感染”收入血液科。入院后，给予抗感染、护肝、刺激造血等治疗。经治疗，患者雷战的症状有一定改善，但在9月2日患者雷战突发胸闷、心慌，当日夜间呼吸困难加重，遂给予面罩吸氧，之后给予无创呼吸机辅助呼吸，至9月4日5时，患者完全昏迷，7时宣告临床死亡。患者死亡后，两原告认为被告中南医院的医疗行为存在过错，依法向法院提起鉴定申请，申请委托鉴定机构对有关医疗过错、因果关系及医疗责任问题进行鉴定。2015年6月15日，湖北同济法医学司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-108号《法医学鉴定意见书》鉴定意见认为，被告“中南医院存在对被鉴定人雷战凝血功能监测不足的医疗过失，其过失行为与被鉴定人死亡之间有一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级（参与度系数1-20%）”。综上所述，被告中南医院对患者雷战的治疗行为，已依法鉴定存在医疗过失，并且与患者雷战死亡有一定因果关系，现原告依据相关法律规定诉至法院，请求判令：1、被告中南医院赔偿两原告死亡赔偿金99，408元（按被告应承担20%的责任比例计算）、丧葬费4，321.7元（按被告应承担20%的责任比例计算）、精神损害抚慰金50，000元、交通费500元、鉴定费10，000元，合计164，229.70元；2、被告中南医院退还两原告已经缴纳的全部医疗费12，200元并免除其欠缴的医疗费；3、本案诉讼费由被告承担。

被告中南医院辩称：一、患者雷战拒绝使用我院建议用药及配型血小板，是导致其死亡原因发生的主因，我院不应对患者雷战的死亡承担责任。

同济司法鉴定中心（2014）法医病理鉴字第YF-108号《法医学鉴定意见书》（以下简称《鉴定书》）在认定我院应对患者雷战的死亡负有轻微责任时，仅考虑了我院的医疗行为这一个因素，而没有将原告在患者接受治疗中的消极行为所造成不利后果一并考量，××认定结果与事实相悖。

《鉴定书》第四项分析说明项下第一条中明确指出“医方建议加用抗曲霉素药物，但家属拒绝自费药物”，第二条中明确指出“医方多次建议输注配型血小板，但患者家属拒绝”。而抗曲霉素药物及配型血小板，是××患者最佳的对症治疗方法，患者家属拒绝医方提出的最佳治疗方案，是导致本案患者治疗效果差并最终死亡的根本原因：

首先，根据有关文献所示，患者雷战患血液系统恶性肿瘤属侵袭性真菌感染高发人群、多次肺部CT提示感染、并且广谱的抗菌药物治疗效果不佳，三者表现完全符合国内外权威侵袭性真菌感染治疗指南中的拟诊断标准，而肺部曲霉菌感染预后差、病死率高达60%-80%。

另根据权威治疗指南所示，因侵袭性真菌感染诊断手段的局限性和血液病患者感染进展快的特点，尽早经验性抗真菌治疗是目前国内外的治疗的主流，如不尽早使用抗曲霉治疗，相应病人将错过治疗的良机，导致不良预后，就本案患者应早期行经验性抗曲霉菌治疗以降低死亡率。据此可知，因对本案患者未使用医方建议的抗曲霉菌药物，使其病死率增加到了约60-80%。

其次，据多篇文献研究表明：配型血小板的输注极大地提高了血小板的输注效率，有效率高达85.7-86.5%，而普通机采血小板的输注有效率仅为28.1%。因此配型血小板输注是解决血小板输注无效的主要办法，并很大程度减少患者重要器官出血的发生。据此可知，因未对本案患者输注医方建议的配型血小板，使其脏器出血风险增加了近3倍。

结合《鉴定书》本案患者死亡原因为继发肺部感染及消化道大出血的认定，可以看出没有使用抗曲霉素药物与配型血小板，是未能避免死亡的根本原因所在。因此，原告应当对其在治疗过程中的消极作为，××被告无法采取对患者最为有效的治疗方案承担全部责任，而不是要求被告承担责任。

二、原告请求判令被告退还其已缴纳的医疗费并免除欠缴的医疗费，缺乏事实及法律依据，原告应当向被告据实支付其差欠的医疗费17，327.41元。

综上所述，在对患者雷战的救治过程中，原告未能积极配合被告，以期实现更好的治疗效果，其拒绝被告提出的最佳治疗方案，是××患者治疗效果不佳的根本原因。故两原告所诉缺乏事实依据，请求法院驳回两原告全部诉讼请求。

原告张艳华、雷智武为证明其诉讼主张，共同向法院提交的证据及被告中南医院的质证意见如下：

证据一、身份证、户口本、公证书复印件，拟证明两原告诉讼主体适格及本案死亡赔偿金应适用城镇标准。

证据二、法医司法鉴定意见书，拟证明被告的医疗行为存在过错，其与患者雷战的死亡有因果关系，应承担相应的法律责任。

证据三、病历复印件一册，拟证明被告提供的病历缺失（差患者雷战2010年9月2日出现不好状况后的病程记录，即第7页缺失，第6页与第8页之间内容不连续），存在隐匿病历的过错，且该过错是没有在司法鉴定中体现的，法庭应适当加大被告责任。

证据四、医疗费票据（收据）、鉴定费票据，拟证明原告支付雷战住院预交金12，200元、鉴定费10，000元，被告应予退还预交医疗费、承担鉴定费。

被告中南医院对两原告提交的证据一无异议；对证据二鉴定意见书中确认的客观事实无异议，但对鉴定结果有异议，与认定的客观事实相悖，不能实现原告的证明目的，相反证明被告对患者所实施的医疗效果不佳的主要原因在原告，具体为：鉴定意见第四项“分析说明”项下第一条中载明“医方建议用药，但家属拒绝自费药物”，说明患者家属××患者的病死率；在第二条中载明“医方多次建议输注配型血小板，但患者家属拒绝，故医方在预防及治疗消化道出血上符合医疗常规”，证明鉴定意见书中认定被告“未对凝血功能进行评估”与事实不符，同时也证明增加患者出血几率的主因是原告的消极不作为；对证据三病历真实性无异议，但遗失病历第7页恰好证明被告没有隐匿病历的主观意图及行为，且该第7页是否缺失并未妨碍或影响司法鉴定，该证据不能证明原告的证明目的；对证据四真实性、关联性无异议，对鉴定费真实性也无异议，但要求我方返还预交医疗费没有事实及法律依据，鉴定费也不应由我方承担。

被告中南医院为证明其答辩主张，向法院提交的证据及两原告的质证意见如下：

证据一、《血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》（载于《中华内科杂志》，2007年7月，第46卷，第7期，607-610），拟证明患者雷战符合侵袭性真菌感染治疗指南中的拟诊断标准。

证据二、《血液病合并肺曲霉感染临床分析》（载于《中华医院感染学杂志》，2006年，第16卷，第3期，281-283）拟证明肺部曲霉菌感染预后差、病死率高达60％一80％。

证据三、《××﹤血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）﹥治疗原则部分的解读》（摘于临床药物治疗杂志，2008年，第6卷，第1期，14-17），拟证明本案患者应早期行经验性抗曲霉菌治疗以降低死亡率。

证据一、二、三拟共同证明原告拒绝被告建议加用抗曲霉菌药物，使患者病死率增加到了约60-80%。

证据四、1、《血小板配合型输注在血液病患者中的应用》（载于《现代检验医学杂志》，2006年3月，第2l卷，第2期，23-24），2、《血小板输注无效患者的血小板抗体筛查与配合性输注》（载于《临床和实验医学杂志》，2010年4月，第9卷，第8期，584-585），拟证明配型血小板的输注极大的提高了血小板输注效率，有效率高达85.7-86.5%，而普通机采血小板的输注有效率仅为28.1%。

证据四拟证明原告拒绝被告建议使用配型血小板，使患者脏器出血风险增加到了近3倍。

证据一至四均来至万方数据库，根据现行法律规定，电子证据也是合法证据，而我方提交的证据均直接从该数据库中打印出来，应视为原件。

证据五、患者雷战住院医疗费收费收据、住院费用清单各一份，拟证明原告应向被告支付患者雷战欠缴的医疗费17，327.41元。

两原告对被告中南医院提交的证据一、二、三、四真实性均有异议，全部是复印件，在关联性上，都是针对某一类疾病诊断及治疗的经验总结性主张，与个案之间不具有关联性，医方的过错，鉴定意见书已明确载明，根据法定的证据判定规则，显然司法鉴定意见有优先效力；对证据五收据复印件真实性无异议，但该发票原件未提交给原告，对于该证据后面所附的住院患者费用清单，根据规定应当在本案发生医疗费时提交给原告，但被告未提供，本来该部分内容应当作为鉴定材料之一，这也说明了被告存在未依法全面履行告知义务，同时存在向鉴定机构提供鉴定资料不齐全的问题，因为被告存在医疗过错，必然发生过错医疗之下产生无效医疗的费用，我方对此不应承担，原告在诉请中也明确提出不予承担欠缴医疗费。

经庭审举证、质证，对以上双方无争议的证据本院依法予以认可，对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《××民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。

经审理查明：原告张艳华系患者雷战妻子，张艳华与雷战育有一子即原告雷智武。雷战父母已先于雷战去世。雷战生前系非农业家庭户。

2010年8月13日-9月4日，患者雷战因“间接发热伴干咳、胸闷3周”到被告中南医院就诊，被告门诊以“骨髓增生异常综合征，肺部感染入院”收入住院，后患者雷战于2010年9月4日死亡，死亡诊断为骨髓增生异常综合征，肺部感染，呼吸衰竭，循环衰竭，消化道出血。死亡原因为肺部感染，呼吸衰竭，循环衰竭，骨髓增生异常综合征。

对于雷战的死亡两原告认为被告中南医院存在过错，故向本院提出医疗损害鉴定：1、雷战的死亡原因，2、武汉大学中南医院2010年8月13日至9月3日期间对雷战的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与雷战的死亡结果之间是否存在因果关系及其参与度。

经本院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心于2015年6月15日作出法医学鉴定意见书【同济司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-108号】，该鉴定意见“分析说明”部分指出：“医方建议加用抗曲霉菌药物，但家属拒绝自费药物，且血液病人合并感染治疗往往都是经验性用药，故医方抗感染治疗不违反当前医疗常规”、××患者疾病原因，出现血小板输注无效，医方多次建议输注配型血小板，但患者家属拒绝，故医方在预防及治疗消化道出血上符合医疗常规”、“9月2日之前医方并未对被鉴定人进行凝血常规检查，未对其凝血功能进行评估，同时根据被鉴定人死亡前消化道大出血的临床表现及临床诊断，综合分析，认为医方在监测被鉴定人雷战凝血功能方面存在一定过失，该过失与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系，建议其医疗过失参与度为B级”；鉴定意见为：根据审核被鉴定人雷战的病历及其他文证资料，结合临床专家会诊意见及医患双方陈述，综合分析，认为被鉴定人雷战符合在骨髓增生异常综合征-RCMD基础上，因继发肺部感染及消化道大出血而死亡，武汉大学中南医院存在对被鉴定人雷战凝血功能监测不足的医疗过失，其过失行为与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级（参与度系数值1-20%）。两原告支付鉴定费10，000元。

另查明，患者雷战在被告中南医院住院期间共计应支付医疗费17，327.41元，已预交12，200元，尚欠缴5，127.41元，至本案法庭辩论终结前，两原告尚未付清欠缴医疗费。本案在审理过程中，经本院释明，原、被告均请求法院在本案中一并处理欠缴医疗费问题。

本案审理过程中，经本院主持调解，因双方意见不一，分歧较大，调解未果。

本院认为，患者雷战因身体不适入住被告中南医院住院治疗，双方医患关系成立。两原告起诉被告中南医院在对雷战实施诊疗行为过程中存在过错，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。

对于湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定（2014）法医病理检字第YF-108号《法医学鉴定意见书》，原、被告均提出一定异议，但均未提交充足证据支持其主张，均不能否定该鉴定意见书的证据效力，本院均不予以采信，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的上述鉴定意见书应作为本案定案依据。

××被告中南医院应承担的过错责任比例问题。两原告认为被告中南医院应承担20%的过错责任，而中南医院认为患者雷战家属拒绝使用医院建议用药及配型血小板，××被告无法采取最为有效的治疗方案，医院不应承担责任。根据湖北同济法医学司法鉴定中心所作的《法医学鉴定意见书》，本案中认定被告中南医院存在过错的事实依据是“存在对被鉴定人雷战凝血功能监测不足”，对此，被告中南医院并无证据否定该事实认定，故中南医院××其不应承担责任的抗辩依据不足，本院不予采信。但两原告要求按20%过错责任比例计算偏高，基于被告中南医院相关监测不足的医疗过失，及该过失与患者雷战死亡之间存在一定因果关系的司法鉴定意见，本院判令被告中南医院承担10%过错责任。

××被告中南医院应承担的人身损害赔偿民事责任范围问题。

1、死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者雷战生前系非农业家庭户，死亡时年满58周岁，参照2015年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算，其死亡赔偿金计算为497，040元（24，852元／年×20年）。

2、丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照2015年度湖北省在岗职工平均工资标准计算，丧葬费应为21，608.5元（43，217元／年÷12月×6月）。

3、交通费：原告主张赔偿500元，但未提交任何证据予以证明，本院不予支持。

4、精神损害抚慰金：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金；精神损害的赔偿数额综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。被告中南医院对患者雷战的诊疗中因相关监测不足而存在一定过失，但考虑被告该过失对患者雷战死亡的损害后果仅起轻微作用，本院对原告张艳华、原告雷智武的精神损害抚慰金酌定为5，000元。

××患者雷战住院期间医疗费欠缴问题。该问题本属另一法律关系，但经本院释明，双方当事人均表示请求法院在本案中一并处理，为便于双方纠纷尽早解决，本院将欠缴医疗费问题一并审理。两原告认为因被告存在医疗过错，必然发生过错医疗之下产生的无效医疗费用，故不应承担欠缴医疗费，且已缴纳的医疗费被告应予返还，被告认为应据实付清。因两原告并未提交任何证据证明存在“无效医疗费用”，其主张证据不足，本院不予采信，其欠缴的医疗费5，127.41元应予支付给被告中南医院。

综上，本院确认原告张艳华、雷智武的人身损害损失范围为：死亡赔偿金497，040元、丧葬费21，608.5元，计518，648.5元，由被告中南医院承担10%过错责任，即为51，865元（518，648.5元×10%），加之精神损害抚慰金5，000元，共计56，865元。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院﹤××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院＜××确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释＞》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告武汉大学中南医院赔偿原告张艳华、原告雷智武各项损失56，865元；

二、原告张艳华、原告雷智武支付被告武汉大学中南医院雷战医疗费5，127.41元；

上述应付款，应于本判决生效之日起十日内一次性给付，逾期未付按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条“被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金”的规定办理。

三、驳回原告张艳华、原告雷智武其他诉讼请求。

本案案件受理费1，121元及鉴定费10，000元，计11，121元，由被告武汉大学中南医院负担1，112元（此款两原告已垫付，由被告武汉大学中南医院医院随同上述款项一并给付两原告）、其余由两原告自行负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至武汉市中级人民法院。收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处832886。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

审判长王葵

人民陪审员李晓艳

人民陪审员王文兴

二〇一五年十二月七日

书记员李文君